Formulir Permohonan Data dan Informasi
Application Form for Data and Information

Sebelum mengisi form, pastikan bahwa anda sudah melakukan registrasi sebelumnya.

1. Identitas Pemohon
Applicant Identity

Alamat Email
Email Address

Sandi
Password


3. Permohonan Informasi
Request for Information

Informasi yang diminta
Information Requested
Tujuan Permohonan Informasi
The Purpose of the Information

Cara memperoleh informasi
How to Obtain the information
Mengambil langsung ke ULM/ Take directly to ULM
Melalui Email / Through E-Mail
Melalui Faksimile / Through Fax
    
(Pilih Salah Satu/Please Choose One)
Atas Nama Diri Sendiri / On My Own Behalf
Pemohon diwakili oleh / The Applicant is Represented by

Mohon data dibawah diisi jika permohonan diwakilkan
Please fill in the information below if the application is being represented

2. Permohonan Diwakili Oleh
The Apllication is represented by

Identitas
Applicant Identity
Pilih salah satu / Please choose one

No Identitas
Identity Number

Nama Lengkap
Full Name

Jenis Kelamin
Gender
Laki-laki / Male
Perempuan / Female

Tempat Lahir
Birthplace

Tanggal Lahir
Date of Birth

Alamat
Address

Telepon
Phone

Alamat Email
Email Address